ASH 2024丨免疫球蛋白在多发性骨髓瘤患者感染预防中的真实世界应用

  编者按：美国血液学会（ASH）年会作为血液学领域的顶尖盛会，每年汇聚全球顶尖专家学者，一同探讨血液病的最新研究成果。血液病患者由于免疫功能低下和中性粒细胞减少，面临着较高的感染风险，不仅影响治疗效果，还可能危及患者生命。在本次ASH大会上，两项口头报告研究深入探讨了针对不一样患者群体及特定给药时机下，免疫球蛋白在预防患者感染方面的效果，为临床在治疗过程中制定更为精准有效的感染预防策略提供了新的参考依据。

  尽管已有研究表明IVIG可以预防高级别感染并发症，但对于使用特立妥单抗治疗MM的患者，关于IVIG启动的最佳时机尚未达成明确共识。在这项多中心研究中，研究者报告了IVIG对接受特立妥单抗治疗的MM患者感染并发症的影响。

  本研究纳入了在美国4个研究中心接受至少一剂特立妥单抗标准治疗的所有MM患者。感染预防由主治医生决定。一级IVIG预防定义为在开始特立妥单抗治疗的前60天内或在首次记录感染之前给予IVIG。二级IVIG预防定义为在开始使用特立妥单抗治疗之前给予IVIG。在本次分析中，记录感染后开始IVIG的患者被纳入“无IVIG预防”组。回顾性收集的数据包括患者的人口统计学特征、疾病和治疗特征。感染数据收集至最后一次使用特立妥单抗后60天。

  本次分析共纳入168例患者，中位随访时间为8.5个月。中位年龄为70岁（范围：31-89岁），49%（n=82）的患者年龄≥70岁。约25%（n=42）的患者为非洲裔美国人。中位既往治疗线）的患者患有五重难治性MM。大多数患者（95%，n=160）至少接受过一次自体干细胞移植（ASCT）。三分之一的患者曾接受过B细胞成熟抗原（BCMA）靶向治疗，主要是嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗。特立妥单抗治疗的中位维持的时间为4.6个月，中位剂次为15。所有患者均接受了带状疱疹预防，73%（n=122）的患者接受了原发性耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）预防。42%（n=71）的患者接受了IVIG，其中大多数为一级IVIG预防（n=63）。最常见的IVIG给药方案为每4周一次，每次0.4 mg/kg。

  在此情况下，共有92例患者记录了181次感染。53%的感染为细菌感染，涉及61例患者。42%的感染为病毒感染，涉及52例患者。有7例患者发生了9次线%需要住院治疗。所有级别感染的3个月累积发生率为43%（95%CI：36～52），≥3级感染为23%（95%CI：18～31）。此外，未接受IVIG、接受一级和二级IVIG预防的患者所有级别感染的3个月累积发生率分别为49%（95%CI：39～61）、36%（95%CI：26～50）和38%（95%CI：15～92），Gray检验P=0.24。接受一级IVIG预防的患者≥3级感染的3个月累积发生率为9.8%（95%CI：4.6～21），而接受二级IVIG预防和未接受IVIG的患者分别为38%（95%CI：15～92）和32%（95%CI：23～43），Gray检验P=0.014。

  采用Cox回归模型，比较了在最后一次接受IVIG后的三个不同时间段（30天内、30-60天以及超过60天）的感染发生风险。在单变量分析中，与未接受IVIG相比，在过去30天内接受过IVIG可降低感染风险0.59倍（P=0.018）。与最后一次接受IVIG后31-60天和超过60天的时间段相比，在接受IVIG后的30天内，其预防细菌性感染的效果更强（HR -0.42，95%CI：0.23～0.77，P=0.005）。IVIG治疗的时机对病毒感染的发生率没影响。在多变量分析中，与感染风险增加相关的其他因素包括使用托珠单抗进行细胞因子释放综合征（CRS）治疗（HR -1.54，95%CI：1.07～2.21，P=0.019）和既往感染次数（HR -1.30，95%CI：1.14～1.50，P0.001）。

  一级IVIG可降低接受特立妥单抗治疗的患者发生高级别感染的风险。在过去30天内接受IVIG治疗可能会降低高级别感染和细菌感染的风险。未来的研究要确定感染风险最高的患者，以便更有明确的目的性地调整IVIG治疗。

  HGG是一种继发性免疫缺陷，有几率发生在MM患者中，其原因包括潜在疾病及其治疗方法。感染是MM患者死亡的根本原因，发生率在22%～45%之间，这突显了需要安全有效的治疗来控制MM和HGG患者的感染。本研究评估了IGRT对治疗MM患者的HGG和感染的真实世界有效性。

  通过麻省总医院布里格姆研究中心患者数据登记系统，对2010年1月1日或之后确诊为MM的成年患者进行了一项回顾性、纵向研究，这些患者每年随访次数≥3次、临床数据≥12个月。比较IGRT启动前后3个月的感染和抗微生物药物使用情况。对于有病理报告的患者，用AI辅助程序提取免疫球蛋白G（IgG）数据。比较IGRT启动前后3个月的IgG评估和HGG（定义为IgG水平＜500 mg/dL）的发生情况。

  在6062例符合研究入组标准的MM患者中，3409（56.2%）为男性，中位年龄为65.0岁（IQR：58.0～73.0）。中位随访时间为4.6年（IQR：2.4～7.2）。

  在总体人群中，471/6062（7.8%）接受了至少一次IGRT治疗，其中257/471（54.6%）接受了至少两次IGRT治疗。在214例接受单次IGRT治疗的患者中，从MM诊断到IGRT启动的中位时间为32.2个月（IQR：10.2～58.4）。在至少接受两次IGRT治疗的患者中（n=257），从第一次到第二次治疗的中位时间为3.1个月（IQR：0.9～6.5）。在接受至少一次IGRT治疗并进行至少3个月随访的患者中（n=370），在IGRT启动后的3个月内，与启动前相比，感染发生率和抗微生物药物使用率均明显降低，包括：所有感染（OR 0.71，95%CI：0.56～0.89，P=0.004），所有严重感染（OR 0.47，95%CI：0.36～0.62，P＜0.0001），需要用抗微生物药物医治的感染（OR 0.51，95%CI：0.39～0.65，P＜0.0001），以及需要用抗微生物药物医治的严重感染（OR 0.43，95%CI：0.32～0.56，P＜0.0001）。

  该研究是目前对接受IGRT治疗的MM患者进行的顶级规模的真实世界队列研究。与IGRT启动前3个月相比，IGRT启动后3个月的感染和需要用抗微生物药物的感染显著减少。此外，在通过病理报告评估的患者中，IGRT的使用与HGG的显著减少相关。虽然IGRT目前已用于MM的治疗，但仍有可能优化其剂量和治疗时间，以降低与感染相关的发病率和死亡率。