罕见洞察｜卢祖能教授：静脉注射免疫球蛋白与神经系统罕见病治疗

  追踪全国罕见病相关学术交流进展，倾听罕见名医之声。在2023年11月10日—12日于广州举办的“广东省医疗行业协会神经内科管理分会第七次学术大会”上，神经危重症和疑难病的丰富内容呈现大会在罕见病领域的侧重。本栏目特邀采访参加会议的专家，探寻罕见病诊疗医生的成长与成就之路。

  静脉注射免疫球蛋白（IVIg）来源于多克隆血清IgG制备方法，其使用历史已超过30年，其在重大传染病防治、突发公共卫生事件救治中发挥着及其重要的作用，尤其在新冠疫情期间，对治疗重症、降低病死率方面发挥了关键作用，被视为关系国家医药卫生安全的重要储备物资。作为一种广泛有效的抗炎和免疫调节剂，IVIg目前用来医治慢慢的变多的神经系统免疫疾病，同时用于老年痴呆等变性病的研究也在开展中。现有的随机对照试验（RCT）和系统评价证据说明，IVIg是吉兰-巴雷综合征（GBS）、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）和多灶性运动神经病（MMN）的一线治疗方法。IVIg对于一些严重的重症肌无力（MG）也是一种有效的抢救治疗措施，作为皮肌炎和僵人综合征的二线治疗也有一定作用。

  从微观世界的角度来说，它可以被视为外界支援免疫系统的“主力军”。美国食品药品监督管理局（FDA）认可的静注人免疫球蛋白（IVIG）适应症已有十余种，超适应症有几十种，其中很多适应症为罕见病。我国《静脉注射人免疫球蛋白治疗神经系统免疫疾病中国指南》2022年版，明确写明IVIg可作为多种罕见病的疗法：

  ·CIDP急性期治疗首选IVIg治疗（IA级推荐）。急性期IVIg推荐剂量为按体重2g/kg，2-5d内使用完毕（IA级推荐），维持期治疗推荐按体重0.4-1.2g/kg，每2-6周使用1次（IIB级推荐）。对IVIg治疗有明显副作用或住院不便的患者可每周给予SCIg（按体重0.2g/kg或0.4g/kg）作为CIDP维持治疗（IIB级推荐）。IgG4亚型抗体（NF155、CNTN1和CASPR1、NF186抗体）为主的相关CIDP对IVIg疗效欠佳，因此不推荐使用（IVD级推荐）。

  ·MG危象和中重度全身型MG疾病恶化期可使用IVIg，治疗效果与血浆置换（PE）相当，且耐受性良好，推荐治疗剂量为按体重2g/kg，2-5d内使用完毕（IA级推荐）。对于IVIg长期维持治疗的确切疗效尚缺乏对照研究证据支持。对于MuSK抗体阳性的MG患者，IVIg疗效欠佳且弱于PE疗法，仅在其他治疗方案效果不理想时使用（IIIC级推荐）。

  ·急性期MS，妊娠、哺乳期妇女或不能耐受激素冲击治疗或激素冲击治疗后仍出现新发症状的成人患者及激素治疗无效的儿童患者，可考虑使用IVIg。用法：总剂量按体重2g/kg，可分为2-5d用完。若无效，则不推荐接着使用。在不宜使用DMT药物医治的缓解期MS、RRMS，每个月按体重1g/kg应用1次IVIg预防复发（IIB级证据）。不推荐将IVIg用于SPMS（IA级推荐）。

  ·急性期IVMP和PE治疗无效的NMOSD患者推荐使用IVIg治疗（IIIC级推荐）。IVIg可联合IVMP用来医治NMOSD严重发作（EDSS≥6.5分）（IIIC级推荐）。不推荐IVIg作为NMOSD缓解期用药，但在没办法使用其他免疫治疗措施时，可采用每2-3个月按体重1g/kg应用1次IVIg预防复发（IVD级推荐）。

  值得注意的是，IVIg获批的适应症并不多，很多时候患者属于超适应症使用，需要自行担负费用，尤其是罕见病病治疗，因为病例少，投入的科研相对有限，无法像心脑血管疾病领域那样开展大规模的前瞻性研究，而小样本试验结果又不好，导致罕见病药物由研发到临床应用的阻力特别大。此外，IVIg的用药需要静脉注射，且输注时间特别长，对患者和医疗都很不方便，希望未来能开发出皮下注射规格的药物，让患者可居家用药。目前国际上已经有这样的产品，只是中国市场尚没有。国内也有医药企业在开发皮下注射的IVIg，因为是大分子药物，对工艺技术要求特别高。

  静脉注射免疫球蛋白（IVIg）来源于多克隆血清IgG制备方法，其使用历史已超过30年，其在重大传染病防治、突发公共卫生事件救治中发挥着及其重要的作用，尤其在新冠疫情期间，对治疗重症、降低病死率方面发挥了关键作用，被视为关系国家医药卫生安全的重要储备物资。